메디케어가 어시스티드 리빙 비용을 내주나요? 0달러입니다 — 메디케어 쉽게 읽기 1편

메디케어 쉽게 읽기 — 1편 (총 3편)

https://www.youtube.com/watch?v=l5lzmlrzQr0

영상으로 보고 싶으시면 위 영상을 눌러 주세요. 같은 내용을 영어 대담으로 담았습니다.

지난 8월, 메릴랜드의 한 어시스티드 리빙에 어떤 가족이 어머니 방을 보러 왔습니다. 그 가족은 어머니가 승인을 받으셨다고 말했습니다.

승인된 것은 메디케어였습니다. 메디케어가 내주고 있던 것은 어머니가 병원에서 나와 받고 계신 재활 치료비였습니다. 그런데 가족은 그 승인을 어머니가 어시스티드 리빙에 들어가시는 비용까지 해결된 것으로 알고 계셨습니다.

어머니가 어시스티드 리빙에 들어가시는 그날부터 메디케어가 내는 금액은 0달러였습니다. 그래서 어머니는 재활 치료를 받던 시설에 더 계실 수밖에 없었습니다.

누가 거짓말을 한 게 아닙니다. 메디케어가 무엇을 내주는 보험인지 아무도 말해 주지 않았을 뿐입니다. 오늘은 그것 하나만 처음부터 말씀드리겠습니다.

저는 왜 메디케어를 설명하나

저는 메릴랜드 록빌에 있는 면허 어시스티드 리빙의 디렉터입니다. 저는 보험 에이전트가 아니고, 어떤 보험 플랜도 팔지 않습니다.

제가 이 이야기를 하는 이유는 제가 CMT, 공인 투약 기술자이기 때문입니다. 저는 매일 아침 입주자분들께 약을 드리고 혈압을 잽니다. 제가 하루에 하는 일 중에 어떤 것은 메디케어가 내주고, 어떤 것은 한 푼도 내주지 않습니다. 저는 그 두 가지를 같은 방에서 합니다.

메디케어는 치료비를 냅니다. 어머니를 샤워시켜 드리는 일은 치료가 아니라서, 메디케어는 그 비용을 내지 않습니다. 그 비용은 어머니와 가족이 전액 내십니다. 제가 상담해 드린 가족 중에는 그 사실을 어머니가 입주하시는 날에 처음 아신 분들이 있습니다.

메디케어는 무엇이고, 누가 받나

메디케어는 연방정부가 운영하는 건강보험입니다. 규칙은 50개 주에서 똑같습니다.

• 65세 이상이면 가입할 수 있습니다.
• 65세 미만이라도 장기 장애가 있거나, 신장이 영구적으로 망가졌거나, 루게릭병이 있으면 가입할 수 있습니다.

보험료는 어머니가 일하시는 동안 월급에서 매달 떼인 메디케어 세금으로 이미 납부하신 것입니다. 기준은 40분기, 그러니까 10년입니다. 어머니 본인이 채우셨거나 남편분이 채우셨으면 됩니다. 자녀가 낸 메디케어 세금은 어머니 자격과 아무 상관이 없습니다.

메디케어는 네 부분으로 되어 있습니다

메디케어는 한 덩어리가 아닙니다. 네 부분으로 나뉘어 있습니다.

• 파트 A — 입원
• 파트 B — 외래
• 파트 C — 파트 A와 B를 민간 보험회사가 묶어서 파는 상품
• 파트 D — 처방약

파트 A — 어머니가 입원하셨을 때

어머니가 병원에 입원하셨을 때, 그리고 스킬드 널싱 퍼실리티에서 재활 치료를 받으실 때 쓰는 부분입니다. 호스피스도 파트 A에서 냅니다.

앞에서 말씀드린 10년을 채우셨으면 보험료는 매달 0달러입니다. 어머니가 일하시는 동안 이미 내셨기 때문입니다.

그런데 보험료가 0달러라고 해서 입원하실 때 내시는 금액이 0달러는 아닙니다. 디덕터블이 있습니다. 보험이 내주기 시작하기 전에 어머니가 먼저 채우셔야 하는 금액입니다.

파트 B — 어머니가 병원에 안 계실 때

입원하지 않으시고 받는 의료입니다. 의사 진료, 검사, 엑스레이, 휠체어 같은 의료기기가 여기에 들어갑니다.

• 보험료 — 2026년 기준 매달 202달러 90센트. 대개 소셜시큐리티 연금에서 자동으로 빠져나갑니다.
• 디덕터블 — 2026년 기준 1년에 283달러. 파트 A와 달리 1년에 한 번만 채우시면 됩니다.
• 그다음부터 메디케어가 승인 금액의 80퍼센트를 내고, 나머지 20퍼센트는 어머니 본인 부담입니다.

이 20퍼센트에는 상한이 없습니다. 어머니가 큰 수술을 받으시면 그 20퍼센트도 큰 금액이 됩니다. 이것이 잠시 뒤에 말씀드릴 메디갭이 존재하는 이유입니다.

파트 D — 처방약

어머니가 약국에서 받으시는 처방약을 내주는 부분입니다. 입원해 계시는 동안 병원에서 드리는 약은 파트 A에서 내고, 퇴원하셔서 약국에서 타 오시는 약이 파트 D입니다.

민간 보험회사가 파는 플랜을 따로 고르셔서 가입하시고, 보험료는 플랜마다 다릅니다. 중요한 건 이겁니다. 플랜마다 내주는 약 목록이 따로 있습니다. 그 목록에 어머니 약이 있는지 이름 하나하나로 확인하셔야 하고, 그 목록은 해마다 바뀝니다.

파트 C — 어드밴티지

민간 보험회사가 파트 A와 파트 B를, 대개 파트 D까지 묶어서 하나로 파는 상품입니다. 메디케어 어드밴티지라고 부릅니다.

그러니까 어머니는 둘 중 하나를 고르시는 겁니다. 하나는 정부가 직접 운영하는 오리지널 메디케어, 다른 하나는 민간 보험회사가 운영하는 어드밴티지입니다.

• 오리지널 메디케어 — 메디케어를 받는 의사라면 어디든 가실 수 있습니다.
• 어드밴티지 — 그 플랜이 정해 놓은 병원과 의사 안에서 받으셔야 합니다.

어느 쪽이 더 좋은지는 제가 말씀드리지 않겠습니다. 어머니가 다니시는 의사가 어느 쪽에 들어 있는지, 어머니가 드시는 약이 어느 쪽에 들어 있는지에 따라 답이 달라집니다. 어디에 물어보시면 되는지는 글 끝에 적어 두었습니다.

메디갭 — 20퍼센트를 메우는 보험

파트 B의 20퍼센트처럼 어머니가 직접 내셔야 하는 금액을 대신 내주려고 민간 보험회사에서 따로 사는 보험입니다. 메디케어를 보충한다고 해서 메디케어 보충보험이라고도 부릅니다.

한 가지만 기억하시면 됩니다. 어드밴티지를 갖고 계신 분은 메디갭을 살 수 없습니다. 메디갭은 오리지널 메디케어와 함께 쓰는 보험입니다.

어시스티드 리빙은 한 달에 얼마인가

여기까지가 메디케어입니다. 이제 이 보험이 어시스티드 리빙에서 무엇을 하는지 보겠습니다.

먼저 어시스티드 리빙이 어떤 곳인지부터 정리하겠습니다. 어시스티드 리빙은 사람이 사는 주거지입니다. 병원이 아닙니다. 방 하나와 하루 세 끼 식사를 받으시고, 케어기버가 목욕과 옷 입기와 화장실 가기를 도와드리고, 제가 약을 제시간에 드립니다.

널싱홈은 다릅니다. 널싱홈은 간호 인력이 24시간 있는 의료 시설입니다. 어시스티드 리빙은 하루 종일 생활 도움은 필요하지만 24시간 전문 의료 인력은 필요하지 않은 분들이 사시는 곳입니다.

시설이 매달 청구하는 금액에는 세 가지가 들어갑니다. 방값, 식비, 돌봄 비용입니다.

가족들이 시설을 보러 오시면 방을 한 개도 보시기 전에 한 달에 얼마인지부터 물어보십니다. 그런데 어떤 분들은 메디케어가 그 금액의 일부를 내줄 거라고 생각하신 채로 물어보십니다. 그 생각부터 정리하겠습니다.

메디케어는 왜 그 청구서를 내지 않나

제 말보다 메디케어가 직접 써 놓은 문장으로 들으시는 편이 낫겠습니다. 메디케어 공식 사이트에 장기요양(Long-term care)이라는 페이지가 있습니다. 그 페이지 맨 윗줄이 이렇습니다.

거기서 말하는 장기요양은 병을 고치는 치료가 아니라, 혼자 생활하기 어려워진 분을 몇 달에서 몇 년 동안 돕는 일입니다. 어시스티드 리빙에서 저희가 하는 일이 전부 여기에 들어갑니다. 그 페이지에서 본인 부담을 적는 자리에는 “당신이 전액을 낸다”고 되어 있습니다.

어머니는 연세가 드셨고 도움이 필요하신데 왜 그게 의료가 아닌가. 메디케어가 그 일을 커스토디얼 케어라는 이름으로 부르기 때문입니다. 목욕과 옷 입기와 식사와 화장실 가기를 돕고 넘어지지 않게 지켜보는 일인데, 여기에는 간호사도 의사도 필요하지 않다는 겁니다.

그래서 방값과 식비와 돌봄 비용 중에 메디케어가 내는 것은 하나도 없습니다. 0달러입니다. 메디갭도 내주지 않습니다. 메디케어가 써 놓은 그 문장 안에 메디갭 이름이 그대로 들어가 있습니다.

“그런데 우리 부모님은 메디케어가 내주고 있었는데요”

이 말씀을 정말 많이 들으셨을 겁니다. 그 부모님은 스킬드 널싱 퍼실리티에서 재활 치료를 받고 계셨던 것입니다. 이것이 이 주제 전체에서 가족들이 가장 비싼 대가를 치르는 혼동입니다.

가족들이 리햅이라고 부르는 것이 그것입니다. 리햅은 재활 치료를 줄여 부르는 말이지 장소 이름이 아닙니다. 그 치료를 받는 장소의 이름은 스킬드 널싱 퍼실리티입니다.

그 한 건물 안에는 두 종류의 분이 함께 계십니다. 수술이나 골절 뒤에 몇 주 치료받고 집으로 돌아가실 분, 그리고 24시간 간호가 필요해서 계속 사시는 분입니다. 메디케어는 건물을 보지 않고 어머니가 그 안에서 무엇을 받고 계신지를 봅니다. 치료를 받으시는 동안에는 내고, 그냥 사시는 동안에는 내지 않습니다.

과정을 처음부터 짚어 보겠습니다. 어머니가 넘어져서 고관절이 부러지셨습니다. 병원에 정식 입원으로 3일 계십니다. 곧바로 집으로 가시지 못하고 스킬드 널싱 퍼실리티로 옮기셔서 물리치료사와 다시 걷는 연습을 하시고, 간호사가 상처와 약을 관리해 드립니다.

이 조건이면 메디케어가 냅니다. 바로 그 시설 안에서 한 번에 최대 100일까지입니다.

어머니가 80일을 계셨다면 처음 20일은 0달러, 21일째부터 80일째까지 60일 동안 하루 217달러씩입니다. 217달러 곱하기 60일, 13,020달러를 가족이 이미 내신 겁니다.

101일째부터는 0달러입니다. 줄어드는 것이 아니라 그 시설이 매달 청구하는 방값과 식비와 돌봄 비용을 한 푼도 내지 않습니다. 다만 의료비는 그대로 냅니다. 의사 진료비와 약값과 검사비는 101일째 이후에도 메디케어가 냅니다.

그 100일은 자동으로 다시 채워지지 않습니다. 먼저 전문 간호 치료를 받지 않는 기간이 60일 지나야 하고, 그다음 병원에 3일 정식 입원을 다시 하셔야 합니다.

그리고 가장 중요한 것. 그 재활 치료는 어시스티드 리빙으로 이어지지 않습니다. 스킬드 널싱 퍼실리티는 어시스티드 리빙이 아니고, 어시스티드 리빙으로 바뀌지도 않습니다. 집에서 혼자 지내기 어려우셔서 어시스티드 리빙으로 모시는 그날부터, 메디케어는 시설 청구서를 한 푼도 내지 않습니다.

글 맨 앞에 말씀드린 그 가족이 바로 이 경우였습니다.

어시스티드 리빙 안에서도 메디케어가 내주는 것

그렇다고 메디케어가 어머니와 상관없는 보험이 되는 건 아닙니다. 여기가 가족들이 놓치시는 부분입니다.

• 의사 진료비 — 어머니의 주치의 진료비도 여기에 들어갑니다
• 검사비
• 휠체어 같은 의료기기
• 처방약
• 호스피스 — 병을 고치는 치료를 멈추고 편안하게 지내시도록 돕는 돌봄입니다

이 비용들은 시설 청구서에 같이 찍히지 않습니다. 의사와 약국이 메디케어에 직접 청구합니다. 시설 청구서에 남는 것은 방값과 식비와 돌봄 비용이고, 그 돌봄 비용은 어머니 목욕을 도와드리는 케어기버 인건비입니다. 그건 어머니와 가족이 내십니다.

직장 보험과 롱텀케어 보험

아버지가 아직 일하시고 직장 건강보험이 있으시면? 그 보험도 어시스티드 리빙 청구서는 내주지 않습니다. 직장에서 받은 건강보험이든 본인이 사신 건강보험이든 의료비만 냅니다.

다만 메디케어 가입 시점은 숫자 하나에 달려 있습니다.

• 회사 직원이 20명 이상 — 직장 보험이 먼저 내고 메디케어가 두 번째로 냅니다.
• 회사 직원이 20명 미만 — 메디케어가 먼저 냅니다. 가입해 두지 않으셨다면 먼저 낼 쪽이 비어 있어서 그 금액을 본인이 직접 내십니다.

은퇴하신 뒤에는 직장이 끝나는 날 또는 그 직장 보험이 끝나는 날부터 8개월이 주어집니다. 그 안에 가입하시면 벌금이 없습니다.

그러면 어시스티드 리빙 청구서를 내주는 보험이 하나라도 있느냐. 롱텀케어 보험 한 종류 있습니다. 민간 보험회사에서 건강하실 때 미리 사 두시는 별도 상품입니다.

이번 주에 하실 세 가지

세 가지이고, 세 가지 다 비용이 0달러입니다.

1. 지금 어머니가 계신 곳의 비용을 어느 보험이 내고 있는지 정확히 알아보세요. 어머니가 재활 치료를 받고 계시면 그 시설 사회복지사에게 두 가지를 물어보시면 됩니다. “이 입소 비용은 어느 보험이 내고 있습니까.” “그 보험이 내주는 마지막 날짜는 언제입니까.”
2. 어머니가 드시는 약 이름을 전부 적어 두세요. 파트 D 플랜이 그 약을 내주는지 확인하려면 그 목록이 있어야 합니다.
3. 보험을 파는 에이전트에게 전화하시기 전에, 무료 상담사에게 먼저 전화하세요.

한 문장으로

메디케어는 어머니의 의료비를 냅니다. 어머니가 사시는 방값과 식비와 일상 돌봄 비용은 내지 않습니다.

그 비용을 내줄 수 있는 곳이 한 군데 있습니다. 메디케이드입니다. 그 이야기는 다음 편에서 처음부터 하겠습니다. 소득과 재산 기준, 어머니가 시설에 내시는 금액, 재산을 자녀에게 넘기면 어떻게 되는지, 그리고 대기 명단까지입니다. 그다음 편은 오픈 인롤먼트입니다. 10월 15일부터 12월 7일까지, 가족들이 내년 플랜을 고르는 기간입니다.

메디케이드와 메릴랜드 웨이버를 먼저 보고 싶으시면 메디케이드 웨이버 쉽게 읽기 1편부터 보시면 됩니다.

이 글은 일반적인 정보입니다. 의료 자문도 법률 자문도 보험 자문도 아닙니다. 저는 보험 에이전트가 아니고, 플랜을 팔지 않으며, 어느 플랜이 맞는지 판정해 드리지 않습니다. 그 일은 SHIP 상담사가 합니다. 본인의 상황은 SHIP 또는 1-800-MEDICARE에 확인하시기 바랍니다.

근거: CMS 2026년 기준액 — 파트 A 프리미엄 311달러/565달러, 입원 디덕터블 1,736달러, 파트 B 프리미엄 202.90달러·디덕터블 283달러, 스킬드 널싱 21~100일 하루 217달러 · Medicare.gov 「Long-term care」 페이지 · 어시스티드 리빙 월 중간값 6,200달러 = CareScout 2025년 조사. 금액은 해마다 바뀝니다.